SPAA - Servizio Per l’Autonomia e l’Autodeterminazione

Richiesta di accesso ai servizi - Utente privato

Richiesta a cura del Medico di Medicina Generale oppure del Pediatra di Libera Scelta oppure del Medico Specialista della persona

ATTENZIONE: questo modulo deve essere compilato ed inviato esclusivamente dalla presente pagina web.

In alternativa è possibile scaricare il modulo in PDF alla pagina https://www.centroperlautonomia.it/servizi/persone-con-disabilita/, compilarlo ed inviarlo via email a moduliaccesso@centroperlautonomia.it.

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Campi obbligatori

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

In qualità di

Medico di Medicina Generale

Pediatra di Libera Scelta

Medico Specialista in operante presso

Telefono

Chiede l’ammissione al S P A A del sig. /sig.ra:

Cognome

Nome

Nato a (comune)

il (gg/mm/aaaa)

Residente nel comune di

Provincia

CAP

Indirizzo

ASL

Distretto

Cellulare

Telefono

Causa della disabilità

Tipo di disabilità

Data insorgenza della disabilità

Motivo della richiesta

È in trattamento presso un altro Centro di riabilitazione?

Se sì, quale?

Eventuale nome, indirizzo e recapito telefonico del familiare a cui si può fare riferimento

Urgenza

Motivo dell’urgenza

L’ammissione è subordinata alla valutazione della disabilità complessiva da parte dell’équipe del SPAA. La Persona con Disabilità, posta in lista di attesa, sarà presa in carico dall’équipe del centro in base alla disponibilità. La firma di questa richiesta impegna l’interessato/a o il familiare a concordare il progetto riabilitativo con l’équipe e a rispettarne le modalità attuative ed i tempi di dimissione.

È indispensabile presentare anche copia dell’istanza di invalidità civile o lo stato di handicap grave.

21/11/2024

Il medico richiedente

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)

Nato/a a

il (gg/mm/aaaa)

In qualità di

Persona direttamente interessata al trattamento dei dati personali

Padre/madre del minore con disabilità

Tutore del minore con disabilità

Amministratore di sostegno della persona con disabilità

Presa visione dell’Informativa relativa alla protezione dei dati personali, autorizza il medico richiedente alla trasmissione dei dati al Centro per l’Autonomia.